IV. Exercices orthoptiques (partie 1)

 

IV.       Exercices orthoptiques

A.   Le bilan orthoptique

a)    Interrogatoire complet

b)    Comportement visuel

c)     Examen sensoriel

d)    Equilibre oculomoteur

e)     Orientation du regard

f)       Efficacité visuelle

 

IV.    EXERCICES ORTHOPIQUES

 

Attention, on ne parlera que du travail de l’orthoptiste, mais il ne faut pas oublier que l’enfant est peut être suivi par un ophtalmologiste, un orthophoniste, un pédiatre… Il est indispensable que la rééducation soit pluridisciplinaire et que l’orthoptiste établisse un contact avec tous les professionnels qui suivent le patient sans oublier les instituteurs et la famille.

A. Le bilan orthoptique

Il dure 1 heure environ et comprend 6 parties différentes qui explorent la fonction visuelle de l’enfant et son impact sur l’apprentissage de la lecture.

                  a.   Interrogatoire complet

Il est nécessaire de faire un interrogatoire détaillé afin de connaître :

-         le motif de la consultation

-         les antécédents familiaux

-         les antécédents généraux

-         les antécédents ophtalmologiques

-         la date du diagnostique de la dyslexie

-         l’orthophoniste traitant (s’il existe)

-         les traitements déjà réalisés (type de rééducation), leurs effets

                    b.   Comportement visuel

La lecture fait elle partie des loisirs de l’enfant ? Prend-il du plaisir à lire ? Généralement, si le sujet éprouve du plaisir à lire, les troubles dyslexiques sont très modérés voire absents.

La copie est-elle préférée à la dictée ?

Les mathématiques (géométrie et arithmétique particulièrement) sont-elles appréciées ?

Attention, pendant le bilan, il est important que ce soit l’enfant qui réponde aux questions. L’orthoptiste doit créer un lien avec le sujet afin de voir s’il lit par plaisir ou par obligation (école, parents).

                  c.   Examen sensoriel

On contrôle :

L’acuité visuelle de prés (s’assurer que l’enfant est en iso-acuité)

L’acuité visuelle de loin (s’assurer que l’enfant est en iso-acuité)

La vision stéréoscopique : test de WIRT, TITMUS, TNO, amplitude de fusion au synoptophore…

 

                                                                         Test de WIRT                                        Test TNO

 

                              d.   Equilibre oculomoteur

Etude de la motilité oculaire : le sujet suit une cible dans tous les champs du regard : à droite, à gauche, en haut à droite, en haut à gauche, en bas à droite, en bas à gauche.

 

Rectitude des axes visuels : à l’aide du cover test, l’examinateur observe les différents mouvements des yeux afin de mettre en évidence une phorie ou une tropie.

Nommer l’œil directeur : le sujet doit prendre dans es deux mains une feuille trouée et observer une cible située en VL à travers celle-ci sans bouger la tête. Le patient utilisera son œil directeur.

 

                           e.   Orientation du regard

§        Poursuites

L’étude des poursuites est importante car elle permet la liaison entre la vision centrale et périphérique. Certes, elle n’est pas utilisée durant la lecture, mais c’est un bon révélateur de la coordination entre la vision centrale et périphérique. Un trouble de poursuites entraine des problèmes de saccades.  Le sujet doit suivre une cible horizontalement. Attention à ce que le patient ne bouge que les yeux.

 

§        Saccades

L’étude des saccades permet la mise en évidence de la coordination oculo-céphalique ainsi que la coordination entre la vision centrale et périphérique. On fait faire 3 types de saccades à l’enfant :

Saccades visuo-guidées 

On demande au sujet de suivre une cible que l’on fait bouger horizontalement et on impulse un mouvement rapide de la cible en position primaire. Soit l’enfant bouge la tête au lieu des yeux, ou encore les yeux lâchent la cible.

Saccades intentionnelles 

On utilise deux cibles différentes (couleurs différentes généralement), et le patient doit fixer une cible puis l’autre sous l’ordre de l’orthoptiste. Ce dernier doit contrôler le calibrage des mouvements. Il doit faire attention au temps de déclenchement et au temps de latence. La tête doit être immobile, et les yeux doivent aller d’une cible à l’autre en une seule saccade (pas d’hypermétrie de fixation).

 

§        Etude des vergences

PPC : Punctum Proximum de Convergence

L’orthoptiste avance une cible vers le patient. Il doit signaler lorsqu’il est double. Il y a 4 réactions différentes :

-Arrivé au PPC, l’œil directeur garde l’alignement, l’autre se met en exotropie. Ce la traduit une organisation normale : l’œil le mieux adapté garde l’alignement, l’autre œil est neutralisé évitant la diplopie.

-Les 2 yeux maintiennent la convergence jusqu’à la racine du nez. C’est une performance spectaculaire mais inutile.

-Comportement alternant, ils regardent tantôt d’un œil, tantôt de l’autre

-Phénomène d’évasement. Arrivés au point de bris, les 2 yeux s’écartent de façon plus ou moins symétrique.

Convergence et divergence en vision de prés et vision de loin

L’examinateur demande au sujet de fixer un point (VP et VL), on fait converger/diverger l’enfant à l’aider d’une barre de prisme. On note le dernier prisme qui a permis de voir simple la cible.                                                                                   

Remarque : dans ce bilan, l’étude de la convergence et de la divergence en VP et VL n’est pas indispensable mais permet de ne pas passer à coté d’une insuffisance de convergence.

 

§        Etude de la coordination oculo-céphalique

L’orthoptiste fait bouger une mire horizontalement et demande au sujet de la suivre. L’examinateur cherche à voir ce qui bouge en premier : les yeux ou la tête.

Les mouvements de la tête sont responsables au titre de la proprioception d'un mouvement des yeux, chez l'individu normal, la plupart des mouvements du regard sont assurés conjointement par le déplacement des yeux et la rotation de la tête. Normalement, la tâche de poursuite commence par la rotation des yeux puis de la tête.

 

§        Etude de la coordination oculo-vestibulaire         

Tout en déplaçant la tête du patient (de droite, à gauche, de haut en bas…), l’orthoptiste observe les mouvements des yeux. Ce sont des mouvements réflexes dont le but est de maintenir l'œil immobile par rapport à l'espace environnant malgré le déplacement de la tête. Ces mouvements sont de sens inverses par rapport aux mouvements de la tête.

 

                      f.   Efficacité visuelle

§        L’étude de la coordination oculo-manuelle dans l’espace 

On demande au patient de faire un exercice de pointage précis sous contrôle visuel stable. Ce test met en évidence la dysgraphie (difficultés à écrire à la main), ainsi que les problèmes de fenêtre visuo-attentionnelle.

-         L’empan visuel adulte est composé de 7 ± 2 caractères.         

-         Le lexique orthographique est possible à partir de 3 caractères

-         En CM1, l’empan visuel est constitué de 5 caractères (seuil) et permet la mise en place de la lecture courante (voie d’adressage).

 

§        L’étude de la lecture 

L’orthoptiste fait lire un enfant et observe :

-         la stratégie de regard utilisée (stratégie horizontale, verticale, oblique, anarchique)

-         les saccades de retour à la ligne

-         si l’enfant a besoin d’un doigt curseur

-         le type de difficultés rencontrées : mots « réguliers », mots nouveaux, connus auditivement, non-mots,… (la lecture de ces types de mots est contrôlée par la voie indirecte de lecture) ; mots irréguliers (contrôlés par la voie directe).

 

§        L’étude de l’habileté visuo-perceptive en 2D (sur feuille) :

Taille : l’enfant doit classer des dessins de tailles différentes.

Orientation : l’orthoptiste demande au sujet dans quel sens vont les barres du E (de Ella), par exemple. (cf. annexe)

Localisation : le patient doit pointer le dessin décrit par l’examinateur.

 

Test de Rossano Weiss

Le test de barrage (cf. annexe) (de H par exemple) : ce test étudie la stratégie du regard. L’examinateur propose à l’enfant de barrer tous les H parmi des lettres présentées sur une feuille et surveille la progression des yeux de lignes en lignes ainsi que le temps de lecture. L’enfant doit faire une saccade oblique et donc un retour à la ligne.

 

 

§        L’étude de l’habileté visuo-spatiale a chercher sur internet souvent liée à l’IMC

 

§        L’étude d’habileté visuelle

Ce test consiste à faire un balayage horizontal de droite à gauche sur tableau simple et sur tableau à double entrée par exemple. (cf. annexe)

 

 

Remarque : Il y a une infinité de tests à faire passer aux enfants. On peut utiliser différents supports tout en conservant la mise en évidence des troubles d’habileté visuelle, visuo-perceptive, de coordination, de saccades…Il est impératif que l’orthoptiste s’adapte à l’enfant  (âge, scolarisation, attention de l’enfant…) en choisissant des tests de tailles et de couleurs différentes, comportant un nombre d’optotypes adaptés plus ou moins grand…

[Des annexes situées en fin de mémoire présentent différents exercices utilisables dans le bilan et la rééducation orthoptique]

 

 

Exemples de cibles utilisables

 

 

Les bilans orthoptiques effectués peuvent être différents suivant les orthoptistes. Il n’existe pas de bilan type. Voici l’exemple d’un bilan :

 

 

 

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