V. Etude de Cas

V.       Etude de cas

I.   Bilan orthoptique

II.     Rééducation

V.    Etude de cas

 

Voici le cas d’une petite fille nommée Léa, âgée de 8 ans et scolarisée en CM1, envoyée par une orthophoniste qui signale des difficultés pour Léa dans la voie d’assemblage puis dans la voie d’adressage (voie lexicale). Lorsque l’orthophoniste s’est rendue compte que Léa éprouvait de nouvelles difficultés au niveau de la voie lexicale (pas d’établissement de lexique donc difficultés dans la lecture de mots irréguliers, confusion, inversion, copie difficile…), elle a conseillé de l’envoyer chez une orthoptiste pour réaliser un bilan. C’est le médecin généraliste de Léa qui, sous les conseils de l’orthophoniste, a décidé de prescrire un bilan orthoptique et 20 séances de rééducation si cela est nécessaire.

I.      Bilan orthoptique

§        Interrogatoire complet

-♀ âgée de 8 ans, CM1.

-Envoyée par une orthophoniste qui l’a rééduquée pendant 2 mois pour des problèmes au niveau de la voie d’assemblage. Léa a fait des progrès mais des problèmes au niveau de la voie lexicale sont survenus : élision de fins de mots : « esclave » au lieu « d’esclavage » ; « habité » au lieu « d’habileté » et difficultés dans la lecture de mots irréguliers, pas de lexique orthographique. L’orthophoniste pense soit à une hypothèse visuo-attentionnelle, soit à des problèmes cognitifs. Si l’orthoptiste valide la première hypothèse, Léa effectuera des séances de rééducations orthoptiques.

-Pas d’antécédents familiaux

-Pas d’antécédents généraux

-Pas d’antécédents ophtalmologiques, ne porte pas de correction optique.

-La dyslexie a été diagnostiquée il y a 1 an, à l’âge de 7 ans.

Bonne scolarité jusqu’au CP

 

§        Comportement visuel

Léa ne lit pas par plaisir.

La copie ne pause aucun problème à l’enfant et préfère largement la copie à la dictée. Elle dit ne pas être lente à l’écriture, mais se fatigue vite.

Léa signale des maux de tête et des picotements après l’effort visuel. Le papa dit souvent voir sa fille se rapprocher de sa feuille lorsqu’elle écrit ou lorsqu’elle lit.

 

§        Examen sensoriel

Acuité visuelle en vision de loin sans correction : œil droit = œil gauche = 10/10

Acuité visuelle en vision de près sans correction : œil droit = œil gauche= P2

Vision stéréoscopique = Normale

 

§        Equilibre oculomoteur

Motilité oculaire = Normale

Rectitude des axes visuels : Orthophorique, pas de mouvement

Œil directeur = Œil droit

 

§        Orientation du regard

Poursuites : saccadées avec pertes de fixation, accompagnées de mouvements de tête

Saccades/ micro saccades : irrégulières et pénibles mais précises.

Vergences : immédiates et précises.

                        PPC : base du nez

Convergence de loin : +20∆                                      Divergence de loin : -4∆

Convergence de prés : +30∆                                     Divergence de prés : -16∆

Mouvement oculo-céphaliques et oculo vestibulaires: mal maîtrisés

           

§        Efficacité visuelle

Mouvements oculo-manuels dans l’espace : empan visuel réduit (à 3 caractères, c’est pour cela que la lecture courante (voie d’adressage) ne se met pas en place) 

L’étude de la lecture : saccadique et lente, s’aide d’un doigt curseur à chaque début de ligne. Sauts de lignes et de mots, élision de certains mots, difficultés dans la lecture de mots irréguliers.

Habileté visuo-perceptive en 2D (sur feuille) : Bonne stratégie mais omission d’optotype à barrer.

Habileté visuo-spatiale : pas de problème visuo-spatiaux

Habileté visuelle : difficultés dans l’utilisation des balayages dans un tableau à double entrée. Pas de stratégie. S’aide d’un doigt curseur et recommence plusieurs fois avant de situer le point.

                                                                                                                              

En conclusion, il existe

- un déficit de la motricité conjuguée (poursuites et saccades)

- un déficit de « balayage » des yeux

- un déficit au niveau de la fenêtre visuo-attentionnelle (empan réduit par rapport à son âge)

-pas de troubles visuo-spatiaux

Tout cela entraîne donc un trouble de stratégie du regard provoquant des sauts de ligne difficiles et une lecture hachée et lente… (L’enfant a d’ailleurs très souvent besoin d’un doigt directeur).

 

II.      Rééducation

La rééducation va donc se dérouler en deux temps :

-         Travail sur la motricité conjuguée

-         Travail sur l’efficacité visuelle : balayages puis fenêtre attentionnelle.

 

§        De la 1ère à la 6ème séance incluse : travail de la motricité conjuguée 

Léa fait de gros progrès et améliore la régularité et la précision des saccades et des poursuites. Il persiste quelques mouvements de tête, mais l’enfant maîtrise les mouvements oculaires.

 

§        De la 6ème à la 15ème séance incluse : travail des balayages

A chaque séance l’orthoptiste demande à Léa de travailler sur des exercices de pointage, des tests de barrages et sur des tableaux à double entrée.

 

-         Exercices de pointage 

Cet exercice semble facile pour Léa. Elle n’éprouve pas de difficulté à faire des points au centre de chaque pomme. Le geste est précis et rapide. La stratégie est bonne. Grâce à la rééducation de la motricité conjuguée, la coordination œil-main et la coordination entre la vision centrale et la vision périphérique est bonne.

 

-         Exercices de barrages 

La stratégie utilisée est bonne mais Léa fait plusieurs balayages avant de dire combien d’optotypes sont différents. Elle est rapide et se trompe souvent. Les balayages sont accompagnés de mouvements de tête et l’enfant s’approche beaucoup de la feuille. Elle s’aide d’un doigt curseur. Petit à petit, l’orthoptiste l’oblige à distinguer les optotypes différents en un seul balayage de gauche à droite, et à faire cet exercice visuellement (sans doigt curseur).

 

-         Tableaux à double entrée 

Léa n’utilise toujours pas de stratégie spécifique (stratégie anarchique).

Pour l’aider, l’orthoptiste lui demande de s’aider d’un doigt curseur. Malgré cela, la patiente est lente et se trompe régulièrement. Petit à petit Léa s’améliore et situe les points plus précisément et plus dynamiquement. Cet exercice lui demande beaucoup d’attention et la fatigue.

 

 

§        De la 15ème à la 25ème séance : travail de la fenêtre visuo-attentionnelle

Léa a beaucoup progressé à la 15ème séance. Elle effectue des balayages précis et réalise les exercices de façon dynamique. Il n’y a plus de mouvements de tête qui accompagnent les mouvements oculaires et Léa ne s’approche plus de la feuille lorsqu’elle se concentre.

La fenêtre visuo-attentionnelle s’agrandit petit à petit. Léa n’éprouve plus aucune difficulté à partir de la 20ème séance.

 

§        Bilan final

 

-         Comportement visuel

Léa n’a plus de signe fonctionnel et se sent moins fatigable à l’effort visuel. Elle ne lit toujours pas par plaisir mais cette activité lui demande moins d’efforts. L’entourage familial et scolaire signale que l’enfant est « plus à l’aise » et « moins introvertie ».

 

-         Examen sensoriel

Acuité visuelle en vision de loin sans correction : œil droit = œil gauche = 10/10

Acuité visuelle en vision de près sans correction : œil droit = œil gauche= P2

Vision stéréoscopique = Normale

 

-         Equilibre oculomoteur

Motilité oculaire = Normale

Rectitude des axes visuels : Orthophorique, pas de mouvement

Œil directeur = Œil droit

 

-         Orientation du regard

Poursuites : lisses et sans perte de fixation

Saccades/ micro saccades : précises et calibrées

Vergences : immédiates et précises.

                        PPC : base du nez

Convergence de loin : +20∆                               Divergence de loin : -4∆

Convergence de prés : +30∆                              Divergence de prés : -16∆

Mouvement oculo-céphaliques et oculo vestibulaires: bien maîtrisés et ajustés.

           

-         Efficacité visuelle

Mouvements oculo-manuels dans l’espace : empan visuel normal : 5 caractères

La lecture : reste lente mais n’éprouve plus de difficultés dans la lecture de certains mots. Léa n’omet plus et ne coupe pas la fin de certains mots

Habileté visuo-perceptive en 2D (sur feuille) : normale

Habileté visuo-spatiale : normale

Habileté visuelle : quelques hésitations  

                                                                                                                          

   En conclusion, Léa n’éprouve plus de difficultés à la lecture, elle n’a plus de signe fonctionnel. Sa posture est meilleure, Léa ne s’approche plus de sa feuille lors d’un exercice difficile. La motricité conjuguée est fine et les balayages et l’empan visuel sont à présent normaux par rapport à son âge.

 

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